vrijdag 20 februari 2009

Crash Buffalo: Oorzaak?

Vorige week crashte een Bombardier Dash 8 Q400 net voor de landing in het Amerikaanse Buffalo. Ik lees net dat specialisten nu een duidelijk beeld beginnen te krijgen van wat er gebeurde tijdens de laatste seconden van die vlucht. Zonder definitieve conclusies te willen trekken, ligt op dit moment volgend scenario op tafel.

Het vliegtuig zat in de laatste rechte lijn voor landing op een hoogte van ongeveer 1500 voet (500m). De automatische piloot bestuurde het toestel. Buiten was het mistig en viel er lichte sneeuw. De temperatuur zat ook een flink stuk onder nul. Door ijsafzetting op de vleugels begon het vliegtuig langzaam te vertragen. De computer wilde dit - terecht - corrigeren en liet de neus automatisch enkele graden zakken. Dit zorgde blijkbaar even voor paniek in de cockpit. De bemanning overcorrigeerde daarop door de knuppel hardhandig naar zich toe te trekken en de neus ging 31 graden omhoog. Door de combinatie van ijsvorming, lage snelheid en geringe hoogte verloren de vleugels hun draagkracht en ging het vliegtuig 'stallen'. Met de gekende gevolgen.

In dit scenario is de oorzaak van de crash niet als dusdanig ijsvorming. Ook mét het ijs op de vleugels had het toestel de landingsbaan gehaald. De juiste manier van handelen was de neus een tikkeltje laten zakken en tegelijk wat motorvermogen bijgeven, precies wat de automatische piloot wilde doen. Het is echter de overreactie van de piloot die het vliegtuig deed overtrekken.

Ik schrijf hierover, omdat al te vaak na een vliegtuigcrash verwezen wordt naar mechanische fouten van het toestel, computerstoringen of de vermaledijde automatische piloot. Even vaak blijkt achteraf telkens weer dat een menselijke fout de oorzaak is van een ongeval. De mens is helaas de zwakke schakel in deze. Checken, dubbel-checken en vertrouwen op de techniek van je vliegtuig…

Geen opmerkingen: